Raiva – 2009
Introdução
A raiva no Brasil vem mudando seu perfil epidemiológico nas últimas décadas. Apesar dos avanços no controle da raiva canina, novos desafios vêm surgindo e reemergindo. Nos últimos anos, houve uma redução de casos em humanos, porém com um pico nos anos de 2004 e 2005 devido à ocorrência de surtos de raiva humana, transmitida por morcegos hematófagos, no Maranhão e no Pará (Figura 11).
Figura 11. Casos de raiva humana por espécie agressora no Brasil, 1986 a 2009. Fonte: Sinan/SVS/MS.
Raiva humana
Nos últimos dez anos, foram notificados 163 casos humanos, sendo que 47% (77/163) foram transmitidos por cães e 45% (73/163) por morcegos. Na década anterior foram registrados 412 casos, dos quais 72% (297/412) tiveram o cão como agressor e 12% (49/412), os morcegos. Isso demonstra a reemergência do ciclo silvestre e o controle do ciclo urbano no país.
No ano de 2009, os dois casos humanos registrados ocorreram em municípios maranhenses e ambos foram agredidos por cães (Figura 12). Destaca-se que os casos não receberam esquema profilático adequado e em tempo oportuno.
Figura 12. Distribuição de raiva humana transmitida por cão no Brasil, 2009. Fonte: Sinan/SVS/MS.
Profilaxia e tratamento da raiva humana
Em caso de agressão por animais, mesmo para ferimentos superficiais ou aparentemente sem importância, deve-se lavar imediatamente o local com água e sabão e procurar o posto de saúde para receber orientações quanto ao esquema de profilaxia da raiva humana (soro e vacina antirrábica). As agressões por morcegos, apesar de aparentemente serem consideradas sem gravidade pela população para a transmissão da raiva, são consideradas acidentes graves e necessitam receber esquema profilático completo de raiva, com indicação de vacina e soro antirrábico humano.
Sua importância resultou na pactuação do esquema profilático pós-exposição para raiva humana, em todas as pessoas que forem agredidas por morcegos, na Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS).
Os atendimentos antirrábicos humanos notificados têm aumentado nos últimos dez anos. Em 2000, foram registradas pelo menos 234 mil ocorrências e, no último ano, mais de 440 mil atendimentos. Em 2009, aproximadamente 84% (369.600/440 mil) dos atendimentos referiram exposição a cães domésticos, e 11% (48.400/440 mil), a gatos (Figura 13).
Figura 13. Número de atendimento antirrábico humano por espécie agressora no Brasil, 2000 a 2009.* Fonte: Sinan/SVS/MS.
*Dados parciais, sujeitos a alterações.
A perspectiva de tratamento de raiva humana surgiu em 2004, com a cura de uma paciente residente nos Estados Unidos, submetida ao Protocolo de Milwaukee. Em 2008, no Brasil, um jovem de 15 anos foi mordido por um morcego hematófago e contraiu a doença. Esse paciente teve o diagnóstico confirmado pela técnica de RT-PCR no folículo piloso. O rapaz foi submetido ao Protocolo de Milwaukee adapatado e evoluiu para a cura.
Em virtude desse acontecimento, o Ministério da Saúde reuniu médicos, enfermeiros, veterinários, epidemiologistas e laboratoristas e publicou o Protocolo de Tratamento de Raiva Humana, denominado Protocolo de Recife, disponibilzado na Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde do SUS do Brasil, volume 18, nº 4, edição outubrodezembro de 2009 (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/revista_vol18_n4.pdf).
Depois disso, outros dois pacientes também foram submetidos ao mesmo protocolo, aumentando-lhes a sobrevida. Porém, ambos evoluíram para óbito, reforçandose a tese de que a profilaxia da raiva, oportuna e adequada, ainda é a melhor alternativa.
Raiva animal
A raiva canina vem acompanhando o decréscimo da raiva humana. Segundo Schneider, em 1980 foram registrados 4.570 casos caninos; em 2009, apenas 26 casos em cães e dois em felinos foram notificados ao Ministério da Saúde.
Reforçando-se a emergência do ciclo silvestre, destaca-se que entre os 26 casos caninos notificados, três pertenciam à variante 3, compatível com Desmodus rotundus; um foi de variante não compatível; e um da variante 1 (variante introduzida no Mato Grosso do Sul, na fronteira com a Bolívia, em 2006).
Para garantir que não haja circulação do vírus da raiva em cães foi pactuado na PAVS o envio de 0,2% de amostras caninas, com suspeita de doença neurológica, para exame laboratorial da raiva. Outra estratégia adotada para o controle da raiva canina foi a substituição da vacina, produzida em tecido nervoso de camundongos, pela de cultivo celular.
Em 2009, para as áreas consideradas de risco (região Nordeste, Corumbá/MS e Marabá/PA) iniciou-se a substituição da vacina, finalizando-se o processo em 2010 para todo o país.
A cobertura vacinal canina de no mínimo 80% é outra pactuação feita na PAVS. No ano de 2009, foram vacinados 19.133.345 cães e 4.039.327 gatos, com cobertura vacinal canina de 81% (19.133.345/23.513.039) até o momento (dados parciais) (Figura 14).
Figura 14. Casos humanos transmitidos por cães, casos de raiva canina e cobertura vacinal antirrábica canina no Brasil, 2000 a 2009.* Fonte: SVS/MS.
*Dados parciais, sujeitos a alterações.
Devido ao controle que se vem obtendo no ciclo urbano e à melhoria da vigilância sobre espécies silvestres, os casos de raiva nesse ciclo vêm aumentando no país. Destaca-se o elevado número de episódios de raiva em morcegos nãohematófagos, identificados por meio da vigilância passiva de animais encontrados mortos ou em situações não habituais, como os localizados durante o dia ou caídos no chão.
Essa vigilância é importante para determinar o real perfil da doença no país, tal como vem sendo realizada nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Paraná, Rio Grande do Sul e Pernambuco, entre outros. Os resultados dessa vigilância são demonstrados no mapa a seguir, com notificação, no ano de 2009, de raiva em 158 morcegos nãohematófagos, 16 em morcegos hematófagos, 22 em canídeos silvestres, três em primatas não-humanos e um gato do mato (dados parciais) (Figura 15).
Figura 15. Casos de raiva silvestre no Brasil, 2009.* Fonte: SVS/MS.
*Dados parciais, sujeitos a alterações.
Além disso, a vigilância passiva em rodovias e estradas, por meio da busca de animais mortos ou atropelados, também está sendo implementada principalmente na região Nordeste, onde se registra o maior número de casos de raiva em espécies silvestres terrestres, como os canídeos silvestres e os primatas não-humanos.
Comentários
Em 2009, o Brasil registrou dois casos de raiva humana, ambos no estado do Maranhão, e 26 casos caninos
concentrados principalmente na região Nordeste, demonstrando ser esta a região de maior risco no país, onde as ações devem ser implementadas. Dessa forma, é imprescindível a realização dos bloqueios de foco (em até 72 horas), a manutenção de altas coberturas vacinais caninas, a captura e a eutanásia de cães em áreas de foco de raiva, a revisão da estimativa populacional canina, o monitoramento da circulação viral e a educação em saúde.
Em relação à profilaxia, destaca-se a necessidade de realizá-la em tempo oportuno e adequadamente, devendo a população considerar toda exposição a animal como grave, procurando a assistência, que indicará ou não o esquema de profilaxia de raiva humana. Apesar da ocorrência da cura de raiva humana registrada em 2008 e do estabelecimento do Protocolo para Tratamento de Raiva Humana em 2009, a SVS orienta que a profilaxia é a melhor maneira de prevenção, pois a chance de cura ainda é pequena e não se tem conhecimento suficiente sobre as sequelas que o paciente pode apresentar.
Para monitoramento da raiva em espécies silvestres destaca-se a importância da vigilância passiva, com o envio de animais mortos ou atropelados, e de morcegos encontrados em situação não habitual para diagnóstico laboratorial da raiva.
