G. Kay
Traducido por: I. Revah, International Veterinary Information Service, Ithaca NY, USA. (25-Jun-2012).
Introducción
La formación de sialolitos se considera un problema poco común en el caballo [1] y, sin embargo es, en nuestra experiencia, un problema bastante común que se presenta en los burros que viven en ambientes áridos. En los últimos tres años, hemos recibido a 20 équidos con sialolitos en las clínicas SPANA (Sociedad para la Protección de los Animales en el Extranjero) de Marruecos. De ellos, más del 75% eran burros.
En relación con el desglose de las especies en el conjunto de nuestra población de pacientes, los burros están considerablemente más representados, y los caballos ligeramente menos representados. El desglose de las especies de 12.500 pacientes ambulatorios en 2003 fue la siguiente:
- Burros - 24%
- Caballos - 30%
- Mulas - 46%
El gran número de asnos que vemos con sialolitos parece indicar que el burro está predispuesto a la formación de sialolito en comparación con otras especies equinas o híbridos. Si esto refleja una diferencia en la estructura anatómica del conducto, una diferencia en la composición de la saliva o la cantidad o simplemente una diferencia en el régimen alimentario es una cuestión que merece mayor investigación.
Los équidos tienen glándulas parótidas pares, glándulas mandibulares y glándulas salivales sublinguales polistomatica. A diferencia de otras especies, sólo se ha informado de sialolitiasis en équidos en el conducto parotídeo, por lo general en su parte más rostral, justo antes de abrirse en el vestíbulo frente tercer molar superior (Triadan 108 o 208) (Nota del traductor: El sistema numérico de Triadan es un sistema de tres dígitos que asigna un único número a cada diente). En los seres humanos, sialolitos se encuentran con mayor frecuencia en las glándulas submandibular y parótida y con menor frecuencia en sus conductos asociados. Se desconoce porque la sialolitiasis se limita al conducto parotídeo en équidos.
El diagnóstico de sialolitos se hace en la presentación clínica y a la palpación. Los sialolitos son protuberancias duras y lisas, móviles e indoloras que son fácilmente reconocidas a la palpación a nivel de la arcada superior adyacente al tercer o cuarto molar (Fig. 1). Posible diagnóstico diferencial para descartar podría ser abscesos dentales o tumores bucales.
Figura 1. Aspecto clínico de un burro que presenta una sialolito. Para ver oprima la figura
Etiopatogénesis
Sialolitiasis causa la obstrucción del conducto salival, disfunción de las glándulas salivales y la ulceración de la mucosa oral, lo que a su vez provoca un cierto grado de incomodidad, disfagia y una posible atrofia de la glándula. Los caballos secretan grandes cantidades de saliva en comparación con otros herbívoros con un caballo de 500 kg produciendo un promedio de 12 litros al día con volúmenes aún mayores produce cuando se alimentan con alimento seco o grano [2]. Estos grandes volúmenes de saliva tienen un importante papel lubricante, previniendo la obstrucción del esófago y proporcionando una función de amortiguamiento (buffer) con su alto contenido de bicarbonato (aprox. 50 mEq / l) [3]. La obstrucción del conducto salival puede poner a los équidos en riesgo de sufrir trastornos digestivos.
La causa exacta de la formación de sialolitos es desconocida. Se cree que alguna materia orgánica se atora en el conducto y forma un nido alrededor de los cuales las sales de calcio (principalmente carbonatos) son entonces depositadas. Esto resulta en una piedra que puede crecer en tamaño hasta más de 10 cm de longitud, compuesta principalmente de carbonato de calcio depositado en capas concéntricas visibles (Fig. 2).
Figura 2. Sialolito removido de un burro. Para ver oprima la figura
Se considera que el nido orgánico es de materia vegetal que entró a través de la boca o los restos celulares de la inflamación localizada con la participación de bacterias. Sin embargo, es difícil de explicar completamente la génesis de sialolitos a partir de tales perturbaciones secretoras menores, especialmente porque existe la sialolitiasis bilateral. Esto tendría que presuponer la formación coincidental de un nido bilateral con cronicidad similar. Se ha propuesto la posible presencia de un sistema de esfínter en el conducto parotídeo en humanos como una posible causa de sialolitiasis en humanos, sin embargo, el examen histológico en serie hasta el momento no ha revelado ninguna evidencia de ello [4]. De manera más convincente, la investigación en medicina humana ha demostrado diferencias significativas en la composición de la saliva entre los grupos afectados y el grupo control, sobre todo en lo que se refiere al calcio salival, que estaba más elevado en el grupo afectado, y la concentración de fitato salival, que estaba reducido en el grupo afectado. Estos investigadores concluyeron que un déficit de inhibidores de la cristalización como el myo-inositol hexafosfatol (fitato) podría ser un importante factor etiológico en la génesis de sialolitos [5].
Los altos niveles de calcio en la saliva también pueden ser el resultado de patología renal u otras causas de hipercalcemia, cáncer, hiperparatiroidismo primario (muy poco frecuente en equinos), hipervitaminosis D y enfermedades granulomatosas como la tuberculosis. Los caballos tienen niveles ligeramente más altos de concentración de calcio en sangre que el resto de las especies domésticas, con niveles de hasta 13 mg / dl siendo normales. Se desconoce si este es el caso en burros. Las concentraciones de calcio en suero de <15 mg / dl posiblemente podrían aumentar los niveles salivares de calcio al punto donde se podría favorecer la formación de sialolitos sin que otros signos clínicos sean evidentes. Los niveles séricos de calcio de > 18 mg / dl se asocian con signos clínicos severos como la poliuria / polidipsia. Ninguno de los équidos presentados en las clínicas de SPANA con sialolitiasis, mostró ninguna otra anormalidad clínica aparte de la presencia del sialolito. Más investigación para medir la composición salival en el grupo de los equinos afectados con sialolitiasis y el grupo control sería benéfica, sobre todo para investigar posibles diferencias entre los caballos y los burros.
No parece haber ninguna predisposición de género a la formación de sialolitos. Los animales parecen ser vulnerables a la formación de sialolitos en un amplio rango de edades, y a pesar de los informes de que la sialolitiasis es una enfermedad de animales de mayor edad [6] muchos de los animales que vemos con sialolitos son menores de 8 años de edad.
El aumento de la vulnerabilidad a la formación de sialolitos al medida que aumenta la aridez del medio ambiente, es impresionante, con una buena correlación con la latitud. La clínica SPANA que se encuentra más al norte esta en Tánger, donde una alta incidencia de lluvias garantiza un suministro de alimento verde para los équidos durante todo el año. Durante los últimos tres años no se ha informado de casos de sialolitiasis en Tánger. Por el contrario, la clínica SPANA más al sur en el borde del Sahara, informó de 9 casos en un plazo de tiempo similar. Los regímenes de alimentación de los équidos en esta área varían según la temporada, pero la dieta está basada en paja complementada con salvado, melaza y cebada. Los burros, quienes se encuentran en la parte mas baja de la jerarquía equina en términos de utilidad al dueño, se alimentan en esta área casi exclusivamente con paja. Parece lógico concluir que la alimentación tiene algo que ver con la formación de sialolitos, a pesar de la existencia de sialolitos bilaterales lo cual hace que sea poco probable que esta sea la única etiología.
Tratamiento
El tratamiento de la sialolitiasis en los équidos tradicionalmente se ha restringido a la extirpación quirúrgica a través de un enfoque transcutáneo [7] ], pero este método puede causar complicaciones si esto resulta en el cierre del conducto y la formación de una fístula. En nuestra experiencia, esta es una secuela común a un abordaje quirúrgico transcutáneo. Además, la rama dorsal bucal del nervio facial se encuentra justo dorsalmente a la zona quirúrgica y hay un real riesgo de daño involuntario al nervio con este tipo de cirugía. En la sialolitiasis humana, una sialoendoscopía con un enfoque transoral es aceptada como el tratamiento de elección para la mayoría de sialolitos seguidos en algunos casos por marsupialización de los márgenes recortados de los conductos hacia los márgenes de la mucosa [8]. Un abordaje transoral para la eliminación de sialolitos es recomendado en los équidos [6] y ha resultado, en nuestra experiencia, libre de complicaciones. El procedimiento es simple y consiste en una incisión lineal de la mucosa de dos a tres cm por encima del sitio del sialolito (Fig. 3). La inyección previa de algunos mililitros de lidocaína y el uso de un abrebocas completo tipo Hausmann facilita este procedimiento. Se permite la cicatrización de la incisión por segunda intención. No hemos encontrado ningún requisito para sedar al animal. La alta incidencia de fístulas e infecciones que ocurren si se emplea el método transcutáneo para la extracción, respaldan aún más las recomendaciones recientes para usar la vía transoral.
Figura 3. La remoción de un sialolito de un caballo. Para ver oprima la figura
Muchos de los sialolitos tratados por SPANA habían sido observados por el propietario solamente durante un período de meses. Esta es una prueba de su evolución relativamente rápida. Es de destacar que ninguno de los casos que hemos visto, ha registrado una cronicidad de más de un año. Esto es algo sorprendente ya que muy pocas condiciones son presentadas dentro de un plazo razonable al veterinario en Marruecos. Incluso un trauma grave o enfermedad a menudo se deja llegar a una etapa avanzada antes de que el propietario busque ayuda. Esto plantea la pregunta de qué sucedería si los sialolitos son simplemente tratados con una negligencia benigna, van a erosionar espontáneamente a través de la mucosa bucal y salir solos?
La mayoría de los casos se presentan con ulceración de la mucosa en el sitio del sialolito. Algunos sialolitos han mostrado marcas molares en la piedra una vez extirpados y un caso fue presentado al punto de que el sialolito saliera espontáneamente. Una explicación posible sobre la ausencia de casos de sialolitos que datan de más de 12 meses es que tienen una tendencia a resolverse espontáneamente una vez que alcanzan un cierto tamaño. Su extracción a través de la mucosa oral puede simplemente ser una aceleración de lo que en muchos casos habría podido ser su resolución natural.
Bibliografía
- 1. Bowman KF. Salivary Gland Disease. In: Robinson NE (ed.) Current Therapy in Equine Medicine. Philadelphia: WB Saunders Co, 1987; 8.
- 2. Kohnke J, Kelleber F, Trevor-jones P. Feeding horses in Australia - A Guide for Horse Owners and Managers. Rural Industries Research and Development Corporation (RIRDC) 1999.
- 3. Frape D. Equine nutrition and feeding, 2nd ed. Blackwell 1999; 4. - Available from amazon.com -
- 4. Teymoortash A, Ramaswamy A, Werner JA. Is there evidence of a sphincter system in Whartons duct? Etiological factors related to sialolith formation. J Oral Sci 2003; 45(4): 233-5. - PubMed -
- 5. Grases F, Santiago C, Simonet BM et al. Sialolithiasis, mechanism of calculi formation and etiologic factors. Clin Chima Acta 2003; 334(1-2):131-136. - PubMed -
- 6. Rakestraw PC. Pathology of the salivary glands and esophagus. In: Proc 8th Cong Eq Med and Surg, Chuit P and Montavon S (Eds).Available from www.ivis.org
- 7. Bouayad H, Ouragh L, Johnson DW et al. Sialoliths in the horse. Equine Pract 1991; 13(9): 25-27.
- 8. Zenk J, Constantinidis J, Al-Kadah B et al. Transoral removal of submandibular stones. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:432-436. - PubMed -
- 9. Misk NA, Nigam JM. Sialolith in a donkey. Equine Pract 1984; 4(6): 49-50.
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