Ana María Martínez Munera, Alessandro Monaldi, Javier Santano Esquiu, Víctor Almagro Carrión
Clínica Veterinaria VetAM. Molina de Segura (Murcia)
Imágenes cedidas por los autores
Se expone el caso de un paciente que presentaba síndrome neurológico periférico con parálisis flácida de evolución progresiva. Los datos clínicos y la falta de alteraciones en las pruebas colaterales, junto con una anamnesis meticulosa, despertaron la sospecha de la posible existencia de botulismo. Posteriormente se confirmó con el hallazgo de la toxina botulínica en la sangre.
Reseña y anamnesis
Lula es una perra mestiza de 30 kg de peso esterilizada de tres años de edad. Vive en una zona de Murcia cercana a ganaderías de cerdos, con zonas pantanosas y acequias. El animal se escapó de su finca junto con otro perro, el cual no fue encontrado.
El animal presenta incoordinación, debilidad y caídas. Fue ingresada en un centro veterinario cercano donde se describe con un estado de sopor y parálisis flácida progresiva hasta terminar en un estado de decúbito lateral. Se mantiene atenta en todo momento y presenta midriasis bilateral (figura 1).
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| Figura 1. Lula presenta mirada atenta. |
La primera sospecha, teniendo en cuenta su fuga en el mencionado entorno rural, fue una posible intoxicación. La falta de convulsiones y la progresión de la sintomatología hacia una flacidez generalizada hizo replantear la sospecha del diagnóstico, si se tiene en cuenta que la mayoría de los tóxicos son agentes que provocan convulsiones.
Examen clínico
El animal se mantiene en todo momento en decúbito lateral y presenta flacidez de todas las extremidades, incluyendo cabeza y cuello (figura 2). La respiración es superficial y taquipneica, el color de las mucosas es normal y presenta taquicardia. La condición corporal es óptima, así como su estado de hidratación. Lo que más destaca es su estado mental, que parece normal y con una mirada de auxilio (figura 3). A la total parálisis e impedimento de poder girar la cabeza o cambiar de postura se contrapone la posibilidad de leves movimientos de la cola.
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| Figura 2. Flacidez generalizada. |
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| Figura 3. Decúbito lateral y administración de fluidoterapia. |
Examen neurológico
El estado mental es normal; muestra una mirada de auxilio. Respecto a la postura, el animal está en decúbito lateral y muestra flacidez e hipotonía generalizadas. Su cabeza queda totalmente en ventroflexión y sin tono alguno. La respuesta a la amenaza es de normal a levemente disminuida.
Considerando el tamaño del animal y su total flacidez, es difícil determinar las reacciones posturales, pero están ausentes en los cuatro miembros. La sensibilidad profunda se mantiene (percepción del dolor), pero el reflejo de retirada está ausente.
Respecto a los reflejos craneales, hay midriasis bilateral, con poca respuesta fotomotora; palpebral disminuido; trigémino facial ausente. La deglución es dificultosa, con sialorrea.
Los reflejos espinales están muy disminuídos en las cuatro extremidades; el perineal disminuido y el panicular presente.
También se le practican exámenes complementarios. En la bioquímica sérica los valores de gpt, creatinina y urea son normales; hay un aumento de la creatinquinasa. El hemograma completo es totalmente normal. El estudio radiológico cervical tampoco demuestra alteraciones.
Diagnóstico diferencial
Resulta difícil intuir la etiología de este cuadro, aunque la sintomatología que presenta Lula es muy característica. Nos encontramos frente a un caso de pérdida de los reflejos, con hipotonía generalizada y leve midriasis. La midriasis podría hacer pensar en una posible intoxicación, pero en realidad, la mayoría de los agentes tóxicos causan convulsiones. Un posible traumatismo, que en este caso sería cervical, no encajaría con la flacidez total de las extremidades y del cuello, y un estado de conciencia normal. El diagnóstico diferencial se basa en las posibles causas que pueden producir síndrome de motoneurona inferior, que son:
a) Polirradiculoneuritis.
b) Miastenia gravis.
c) Botulismo.
Si se considera la anamnesis ambiental y reciente del animal (es decir, la fuga en la zona pantanosa) el diagnóstico más probable en este caso podría ser botulismo. Para el diagnóstico definitivo de esta enfermedad hay que aislar la toxina en líquidos biológicos (vómito, diarrea, orina o sangre). Por este motivo se envía al laboratorio de referencia una muestra de sangre obtenida en las primeras fases sintomatológicas, en busca de la toxina botulínica. Mientras tanto, el tratamiento que se plantea es de mantenimiento.
El tratamiento higiénico-sanitario incluye cambio de decúbito y vaciado manual de la vejiga tres veces al día. Se le da apoyo con fluidoterapia: Ringer lactato complementado con glucosa y aminoácidos en función de su peso.
Se empieza una terapia antibiótica con enrofloxacino y se añade terapia hepatoprotectora.
Diagnóstico definitivo
Hay presencia de toxina botulínica en la muestra sanguínea del paciente. De este modo se confirma la toxinfección.
Evolución
Durante los cuatro días siguientes, el animal empezó a recuperar la movilidad de las extremidades y la tonicidad del cuello (figura 4). El cuarto día consiguió sentarse (aunque todavía con ventroflexión del cuello), recuperó la deglución totalmente y se solucionó el ptialismo. El quinto día consiguió dar cuatro o cinco pasos. Actualmente está totalmente recuperada (figura 5).
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| Figura 4. Decúbito esternal y flacidez del cuello. |
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| Figura 5. Lula durante su recuperación. |
A partir del cuarto día, cuando estábamos totalmente seguros de que el animal podía deglutir sin problemas, se empezó a alimentar por sí sola con dieta blanda.
Discusión
El botulismo es una enfermedad neuroparalítica aguda y progresiva. Está causada por la ingestión de la toxina botulínica preformada en alimento o cadáveres en descomposición. La toxina la produce Clostridium botulinum, una bacteria anaerobia grampositiva, formadora de esporas y altamente resistente en el ambiente; la espora resiste temperaturas de 120 °C, mientras que la toxina se inactiva a los 85 °C.
La toxina provoca un proceso paralítico de motoneurona inferior con evolución rápida. Comienza de forma típica con debilidad del tren posterior con progresión craneal y evolución hacia la cuadriplejia, hay
hiporreflexia y reducción muy marcada del tono muscular (el animal está como anestesiado). Resulta muy característico que se mantenga el nivel de consciencia y la nocicepción. El movimiento del rabo también se mantiene, lo que indica que no hay compromiso de los tramos motores de la médula.
Se presenta discreta midriasis arrefléctica o con poca respuesta fotosensible. Algunos animales presentan disfagia, disfonía y dilatación esofágica. La incapacidad de deglutir desencadena una sialorrea, a veces contrarrestada por la disminución de la producción de saliva (bloqueo parasimpático). En casos graves se puede complicar con neumonía por aspiración.
Los músculos respiratorios también pueden verse afectados y se produce taquipnea. Primero, los intercostales y, por último (afortunadamente) el diafragma, ya que presenta una mayor resistencia a la toxina.
La enfermedad siempre se produce por ingestión de la toxina preformada; solo en medicina humana se describe de forma esporádica la formación de toxina en el tramo intestinal por parte del Clostridium (botulismo infantil) o contaminación de una herida cutánea por la misma bacteria que empieza a producir la toxina.
La incubación tras la ingestión va desde las 12 h hasta los 6 días. La sintomatología varía en función de la cantidad de toxina ingerida y de la sensibilidad de cada paciente: puede ser muy leve y limitarse a producir ligera debilidad motora, o solo afectación de algún nervio craneal con cambio de voz (disfonía) o atonía mandibular.
La toxina es capaz de producir parálisis de motoneurona inferior al evitar la liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular. Si se considera que la acetilcolina es un neurotransmisor a distintos niveles, pueden coexistir signos de disfunción del SNP (musculoesquelético) y autónomo (simpático y parasimpático). La toxina botulínica está formada por una cadena pesada que permite el enganche a la membrana presináptica, y una cadena ligera que entra en el espesor de la membrana e impide la liberación de las vesículas de acetilcolina en el espacio sináptico; por esto se considera una patología presináptica (figura 6).
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| Figura 6. Modo de actuación de la toxina botulínica en la neurona. |
Existen siete serotipos de toxina (A-G) y todas son capaces de bloquear la exocitosis de acetilcolina en el espacio sináptico.
Importancia del diagnóstico diferencial
Entre los diagnósticos diferenciales, hay que considerar que son pocas las enfermedades que pueden producir esta sintomatología. Es muy importante saber interpretar la midriasis y la flacidez muscular en este caso, porque en la mayoría de intoxicaciones por agentes que producen convulsión se presenta la primera de ellas, pero en este caso tenemos una flacidez marcada con hipotonía grave.
Las enfermedades que hay que considerar en el diagnóstico diferencial son:
- Parálisis por garrapata. Esta enfermedad no es frecuente en Europa, incluso existen autores que dicen que aquí no existe, pero constituye un peligro en Australia y Norteamérica. La toxina (holociclotoxina) contenida en la saliva de la garrapata produce una unión reversible a la membrana presináptica. La producion de la toxina aumenta en la fase de cría de las garrapatas. El tratamiento consiste en la eliminación del parásito; en Australia se dispone de una antitoxina.
- Polirradiculoneuritis aguda y polimiositis, enfermedades ambas que demostrarían hiperestesia. Las polirradiculoneuritis pueden ser primarias (idiopáticas) o secundarias inducidas por parasitosis hemáticas (ricketsiosis, ehrlichiosis, borreliosis, etc.).
- Miastenia gravis. En su forma adquirida, la formación de autoanticuerpos contra los receptores posinápticos de la acetilcolina produce un desorden compatible con motoneurona inferior.
- Mordedura y envenenaminto por serpiente coral (en Norteamérica).
El diagnóstico anamnésico es lo más importante en el caso de animales que viven libres en zonas rurales con acceso a basura y carroñas o alimentos enterrados que favorecen las condiciones de anaerobiosis para la producción de la toxina. Por la sintomatología podemos sospechar que existe esta enfermedad en caso de parálisis flácidas generalizadas. Los casos leves con simple debilidad, disfagia o afonía se quedan sin diagnosticar, pero afortunadamente no suelen progresar.
El diagnóstico definitivo consiste en el aislamiento de la toxina de vómito, suero, orina y heces, que solo se puede demostrar en las primeras fases de la enfermedad. Estas muestras se tienen que extraer en las primeras fases sintomatológicas y se recomienda no congelarlas (la simple refrigeración no interfiere).
Otra posibilidad es la inoculación intraperitoneal de una muestra del paciente en ratones a la espera del desarrollo de la sintomatología
En la mayoría de los casos los tratamientos disponibles se refieren a cuidados de soporte. Si se tiene en cuenta que la toxina está preformada muchas veces resulta infructuosa la utilización de los antibióticos. Incluso la utilización de antibióticos aminoglucósidos podría estar contraindicada, si se considera que producen una reducción de la liberación de acetilcolina.
La antitoxina es una utopía ya que funcionaría solo en las primeras fases. La única disponible es la antitoxina en comercio para humanos frente a los serotipos A, D y E, y la toxina equina frente a los serotipos A, B y E. Teniendo en cuenta que la toxina canina es el serotipo C, cualquier intento de administración sería inútil.
Otros tipos de tratamientos descritos serían los potenciadores musculares y los tratamientos con anticuerpos solo disponibles en humanos, creados y fabricados en masa por peligro de bioterrorismo.
El pronóstico dependerá en todo momento de la cantidad de ingestión de la toxina.
La neurona queda irreversiblemente dañada pero no hay muerte celular. La irreversibilidad, si el animal sobrevive a la enfermedad, puede ser resuelta por restauración de uniones neuromusculares, consiguiendo así una recuperación total.
Si consideramos que todas las sinapsis cuyo neurotransmisor es la acetilcolina se ven afectadas, se justifica fácilmente la sintomatología que se presentaba en nuestro paciente.
Bibliografia
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V. Lorenzo/M.Bernardini. Neurología del Perro y el Gato; intermedica, 2007.
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Historia de la enfermedad
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La palabra botulismo procede del latín: botulus significa “salsa”, pues se sospechaba que la causa de esta enfermedad se encontraba en la salsa de las carnes.
El primer estudio data de 1820, cuando Justinus Kerner detalla las manifestaciones clínicas observadas en grupos de pacientes con esta patología. Ya en 1895, Van Ermengem demostró que el botulismo estaba causado por una toxina de un bacilo anaerobio, el Clostridium botulinum, el cual consiguió aislar por primera vez del bazo de una persona víctima de esta patología tras ingerir unos alimentos en mal estado. Posteriormente reprodujo con éxito los síntomas en animales de laboratorio.
En 1900 se empezó a utilizar la toxina de forma experimental con fines médicos terapéuticos: contra el estrabismo en niños y sucesivamente por distintos neurólogos frente a enfermedades neurológicas como las distonías. Hoy en día es muy conocida en medicina estética y se utiliza como tratamiento de otros trastornos como hiperhidrosis (hipersudoración), bruxismo, sialorrea, temblores y otros problemas.
Epidemiología
Se considera que la toxina botulínica es el veneno más poderoso que existe, 10.000 veces más potente que el cianuro. En España, aun hoy, se describen casos en humana, aunque se trata de una enfermedad poco frecuente. Los casos que se notificaron al Sistema de Vigilancia Epidemiológica fueron 13 en 2009, 8 en 2010 y 91 en 2012. En gatos es poco frecuente posiblemente por la selectividad a la hora de comer y por la propia resistencia.
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